FORMULAR DËMI  JETË DHE SHËNDET STUDENTI

Policia e Sigurimit:

Date Fillimi:

Date Mbarimi:

Ju lutem shpjegoni hollësisht rrethanat e ngjarjes së sigurimit për të cilën kërkoni dëmshpërblim. ( Ju lutem jepni detaje):

Data e ndodhjes se ngjarjes:

Vendi i Ndodhjes:

Data e shtrimit ne spital:

Data e daljes nga spitali:

Diagnoza:

Dokumentacioni mjekësor që dispononi për vërtetimin e këtij rasti sigurimi:

Vlera e kërkuar e dëmshpërblimit për ngjarjen për të cilën po aplikoni:

Paguar nga:

ose; Pa paguar:

Ky pyetësor plotësohet nga i siguruari. Vetëm në raste përjashtimore, kur i siguruari është në pamundësi shëndetësore dhe/ose fizike, pyetësori do të plotësohet në prezencë të të siguruarit nga një familjar i tij ose nga personi i autorizuar nga familjari sipas parashikimeve ligjore ne fuqi. Në rastin kur i siguruari ka humbur jetën, pyetësori do të plotësohet nga familjari/familjarët pretendues. Për sa nuk shprehet ne këtë akt posaçërisht, zbatohen kushtet dhe afatet e kontratës se sigurimit përkatës te lidhur me te siguruarin. SiCRED sh.a. rezervon të drejtën që të kërkojë informacion dhe dokumentacion shtesë, si dhe çdo të dhënë tjetër që do t’i nevojitet për të vlerësuar këtë kërkesë.Autorizoj çdo mjek, nëpunës spitali, punonjës, spital, klinike, institucion mjekësor publik apo privat, te japë çdo informacion ne lidhje me historikun tim mjekësor. Jam ne dijeni te kushteve te përgjithshme te sigurimit, si dhe te faktit qe nëse nuk i siguroj/më dokumentacionin e kërkuar siguruesit ai (SIGURUESI) nuk do ta konsiderojë rastin si rast sigurimi dhe ka te drejte te refuzoje pagesën e dëmshpërblimit. Deklaroj nën përgjegjësinë time të plotë se thëniet e mësipërme janë të vërteta të plota dhe të sakta. Nëse një nga deklarimet e sipër përmendura del i rremë deklaroj nën përgjegjësinë time të plotë që heq dorë nga çdo lloj kërkesë për dëmshpërblim apo çdo kërkesë tjetër që lidhet me të.

DEKLARUESI (EMER MBIEMER):

Adresa e banimit:

Tel/ Cel

E-mail:

Konfirmoj plotësimin dhe vërtetësinë e informacionit të më sipërm dhe autorizoj SiCRED sh.a. të përpunojë të dhënat e mia personale vetëm për përdorim të brendshëm të SiCRED sh.a. *

Disclaimer:SiCRED sh.a., ju garanton që të dhënat që mblidhen nëpërmjet këtij aplikacioni do të përpunohen në përputhje të plotë me parashikimet e Ligjit nr. 9887 datë 18.03.2014 "Për Mbrojtjen e të Dhënave Personale" ndryshuar si dhe akteve ligjore dhe nënligjore të dala në zbatim të tij. Ju nën cilësinë e subjektit të këtyre të dhënave gëzoni të drejtat e parashikuara në ligj. SiCRED sh.a. mbron të dhënat në ambiente dhe sisteme të sigurta për ruajtjen dhe përpunimin e informacionit.