FORMULARI I RAPORTIMIT TË DËMIT JETË DHE AKSIDENTE

Të dhëna për të siguruarin:

Emri Atësia Mbiemri:

Datëlindja:

Adresa e banimit:

Nr. Telefoni:

Email:

Të dhëna për sigurimin:

Nr.Serial i polices

Datë Fillimi

Datë Mbarimi

Data e ndodhjes së ngjarjes

Vendi i Ndodhjes

Qëndra Mjekësore ku keni marrë trajtimin

Adresa

Data e shtrimit në spital

Data e daljes nga spitali

Rrethana sqaruese për ngjarja e sigurimit për të cilën po aplikoni për dëmshpërblim:

Vlera e kërkuar për dëmshpërblimit për ngjarjen për të cilën po aplikoni:

Paguar nga:

ose; Pa paguar:

*Dokumentacioni mbështetës duhet të dërgohet në origjinal adresë të:

SiCRED sh.a., Njësia Bashkiake Nr. 5, Rr “Brigada VIII”, Vila Nr. 3/1, Tiranë

Konfirmoj plotësimin dhe vërtetësinë e informacionit të më sipërm dhe autorizoj SiCRED sh.a. të përpunojë të dhënat e mia personale vetëm për përdorim të brendshëm të SiCRED sh.a.

Kujdes:

SiCRED sh.a., ju garanton që të dhënat që mblidhen nëpërmjet këtij aplikacioni do të përpunohen në përputhje të plotë me parashikimet e Ligjit nr. 9887 datë 18.03.2014 "Për Mbrojtjen e të Dhënave Personale" (ndryshuar) si dhe akteve ligjore dhe nënligjore të dala në zbatim të tij. Ju nën cilësinë e subjektit të këtyre të dhënave gëzoni të drejtat e parashikuara në ligj. SiCRED sh.a. mbron të dhënat në ambiente dhe sisteme të sigurta për ruajtjen dhe përpunimin e informacionit.